Tremelimumabi metastasoituneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa
Kotajärvi, Jarno; Nousiainen, Pia; Rahkonen, Atte
Tämä arviointi käsittelee tremelimumabin hoidollisia ja taloudellisia vaikutuksia metastasoituneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensilinjan hoidossa aikuispotilailla, joilla ei ole herkistäviä epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) mutaatioita tai anaplastisen lymfoomakinaasin (ALK) mutaatioita. Näyttö tremelimumabin yhdistelmästä durvalumabin ja platinapohjaisen solunsalpaajahoidon kanssa perustuu tässä käyttöaiheessa pääosin yhteen faasin III satunnaistettuun sokkouttamattomaan monikeskustutkimukseen (POSEIDON). Tremelimumabin vaikutuksia samassa käyttöaiheessa on lisäksi tutkittu aiemmin muun muassa MYSTIC- ja NEPTUNE-tutkimuksissa. Nämä tutkimukset epäonnistuivat saavuttamaan ensisijaiset tulostavoitteensa.
POSEIDON-tutkimuksen ensisijaiset lopputulosmuuttujat olivat sokkoutetun riippumattoman arviointiryhmän (BICR:n) arvioimat durvalumabi + kemoterapia -hoitohaaran (D+CT) kokonaiselossaoloaika (OS) ja elossaoloaika ennen taudin etenemistä (PFS) verrattuna kemoterapia-hoitohaaraan (CT). Toissijaisia lopputulosmuuttujia olivat BICR:n arvioimat OS ja PFS tremelimumabi + durvalumabi + kemoterapia (T+D+CT) - ja kemoterapia-hoitohaarojen välillä, kokonaisvasteosuus (ORR), paras objektiivinen vaste (BOR), vasteen kesto (DOR), aika taudin toiseen etenemiseen tai kuolemaan, farmakokinetiikka, immunogeenisyys ja elämänlaatu. Ensimmäisen analyysin seuranta-aika oli 10,3 kuukautta ja toisen analyysin 34,9 kuukautta.
POSEIDON-tutkimuksen tulosten mukaan OS:n mediaani T+D+CT-hoitohaarassa oli 14,0 kuukautta, D+CT-hoitohaarassa 13,1 kuukautta ja CT-hoitohaarassa 11,7 kuukautta. PFS-mediaani oli 6,2 kuukautta T+D+CT-hoitohaarassa, 5,5 kuukautta D+CT-hoitohaarassa ja 4,8 kuukautta CT-hoitohaarassa. Potilaista kuoli tutkimuksen aikana T+D+CT-hoitohaarassa 251 (74 %) potilasta, D+CT-hoitohaarassa 264 (78 %) potilasta ja CT-hoitohaarassa 285 (85 %) potilasta.
Elämänlaatukyselyiden vastausprosentit olivat melko alhaiset hoitohaaroissa (65–77 %). Elämänlaatu heikkeni kliinisesti merkittävästi nopeimmin CT-hoitohaarassa ja hitaimmin T+D+CT-hoitohaarassa (8,3 kk vs. 7,8 kk vs. 5,6 kk).
POSEIDON-tutkimuksen alaryhmäanalyysien perusteella ei näytä olevan mahdollista tunnistaa myyntiluvan mukaista käyttöaihetta rajatumpia potilasryhmiä, jotka hyötyisivät tremelimumabi-yhdistelmähoidosta muita enemmän. Kuitenkin tutkimuksessa tehtyjen potilaiden mutaatiostatuksen mukaan stratifioitujen post-hoc-analyysien mukaan käy ilmi, että KRASm-mutaatiostatuksen potilailla on T+D+CT-hoitohaarassa pidempi OS-mediaani (25,7 kk vs. 14,0 kk) verrattuna koko T+D+CT-hoitohaaraan. Myyntiluvan haltija on tekemässä lisätutkimusta mutaatioiden vaikutuksesta.
Lähes kaikilla POSEIDON-tutkimukseen osallistuneilla potilailla havaittiin jonkinasteinen haittatapahtuma ja hieman yli puolella vaikea tai henkeä uhkaava haittatapahtuma. Kuolemaan johtaneita haittatapahtumia oli T+D+CT-hoitohaarassa 41 (12,4 %), D+CT-hoitohaarassa 34 (10,2 %) ja CT-hoitohaarassa 30 (9,0 %). Näistä hoitoon liittyviä kuolemia oli T+D+CT-hoitohaarassa 11 (3,3 %), D+CT-hoitohaarassa seitsemän (2,1 %) ja CT-hoitohaarassa kahdeksan (2,4 %). Yleisimmät hoidon aikana ilmenneet haittatapahtumat, joita havaittiin enemmän T+D+CT-haarassa kuin D+CT- tai CT-haaroissa olivat: anemia, ruokahalun lasku, ripuli, trombosytopenia, ihottuma, voimattomuus, kuume, nivelkipu, kutina ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Fimean kliinisen asiantuntijan mukaan tutkimuksessa todetut haitat T+D+CT-hoitohaarassa ovat tavanomaisia immunoterapian ja solunsalpaajahoidon yhdistelmälle ja aikaisempien yhdistelmähoitojen kaltaisia.
Myyntiluvan haltija ei toimittanut Fimealle hintatietoa ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon tarkoitetun 25 mg:n pakkauksen tremelimumabi-valmisteesta. Näin ollen myyntiluvan haltija ei toimittanut Fimealle arviointiin liittyviä kustannuksia, kustannusvaikuttavuutta tai budjettivaikutusta. Tremelimumabi-yhdistelmähoidon kustannukset on laskettu käyttäen sekä maksasolusyöpään tarkoitetun 300 mg:n pakkauksen, että siitä johdetun teoreettisen 25 mg:n pakkauksen hintaa. Laskennallinen 25 mg:n pakkauksen hinta perustuu oletukseen yhtenevästä mg-kohtaisesta hinnasta. Fimean arviointiryhmän kustannuslaskelmassa on huomioitu lääke- ja annostelukustannukset sekä hoitojen kestot.
Kustannuslaskelmassa käytettiin POSEIDON-tutkimuksen T+D+CT-hoidon keston keskimääräisiä kestoja turvallisuuspopulaatiossa. Tremelimumabin keskimääräinen annosmäärä oli 4,3 sykliä, ja durvalumabin 12,5 sykliä. Ylläpitohoitojen kesto laskettiin hoitojen PFS:n mukaan. Näillä kestoilla T+D+CT-hoidon potilaskohtaiset kokonaiskustannukset olisivat 25 mg:n pakkauksella laskettuna 147 000 € ja 300 mg:n pakkauksella laskettuna 218 000 €. Arvioinnissa mukana olleiden vertailuhoitojen potilaskohtaiset kokonaiskustannukset vaihtelivat 28 000 € ja 122 000 € välillä.
Myyntiluvan haltija arvioi tremelimumabi-yhdistelmähoidolle potentiaalisesti sopivia potilaita olevan 30 vuosittain ja näistä vain osan tulevan hoidetuksi tällä hoidolla. Fimean arviointiryhmä arvioi myyntiluvan mukaiseksi potentiaaliseksi potilasjoukoksi vuosittain 220 potilasta, koska indikaatiossa ainoana rajauksena on poissuljettu EGFR- ja ALK-mutaatiot. Tremelimumabi-yhdistelmähoidon kokonaiskustannus 30 potilaalle vuosittain olisi 6,7 miljoonaa euroa markkinoille tuodulla 300 mg pakkauksella ja 220 potilaalle 49,2 miljoonaa euroa. Vastaavasti teoreettisella 25 mg:n pakkauksen hinnalla kustannukset 30 potilaalle olisivat 4,4 miljoona euroa ja 220 potilaalle 33 miljoonaa euroa. Tremelimumabi-yhdistelmähoidon budjettivaikutus teoreettisella 25 mg pakkauksen hinnalla olisi vertailuhoitoihin verrattuna 30 potilaalla vuodessa 2,1–3,5 miljoonaa euroa ja 220 potilaalla vuodessa 16–27 miljoonaa euroa.
↧