Nivolumabin ja ipilimumabin yhdistelmähoito munuaiskarsinooman ensilinjan hoidossa: Uusien sairaalalääkkeiden arviointi
Härkönen, Ulla; Heiskanen, Jari; Rahkonen, Atte; Rannanheimo, Piia
Tässä arvioinnissa selvitettiin kahden immunologisen lääkkeen, nivolumabin ja ipilimu-mabin, (NI-hoidon) hoidollisia ja taloudellisia vaikutuksia edenneen munuaiskarsinooman hoidossa. Nivolumabi annetaan yhdessä ipilimumabin kanssa 12 viikkoa kestävänä in-duktiohoitona, jonka jälkeen ylläpitohoito jatkuu nivolumabi-monoterapiana niin kauan kuin siitä todetaan olevan kliinistä hyötyä tai potilas ei enää siedä sitä. NI-hoito on tarkoitet-tu aikuispotilaille, jotka eivät ole saaneet aiempaa hoitoa edenneeseen syöpään (ns. ensi-linjan hoito) ja joilla taudin ennuste on kohtalainen tai huono (IMDC ≥ 1).
Tutkimusnäyttö NI-hoidon vaikutuksista tässä käyttöaiheessa perustuu pääasiassa yhteen satunnaistettuun faasin III tutkimukseen (CheckMate 214), jossa vertailuhoitona oli suni-tinibi. Kun potilaita oli seurattu vähintään 17,5 kuukautta (mediaani 25,2 kk), 67 % NI-ryhmän ja 55 % sunitinibi-ryhmän potilaista oli vielä elossa (hasardisuhde 0,63; 99,8 %:n luottamusväli 0,44–0,89). Myös päivitetyn analyysin elossaolotulokset ovat samankaltai-set. Täydellisen tai osittaisen hoitovasteen oli saavuttanut 42 % NI-ryhmän potilaista ja 22 % sunitinibi-ryhmän potilaista. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa elos-saoloajassa ennen taudin etenemistä (PFS). Hoitojen elämänlaatuvaikutuksista ei ole mahdollista tehdä selkeitä johtopäätöksiä muun muassa siksi, että vain pienestä potilas-joukosta on raportoitu seurantatietoa.
Hoidon lopettaminen hoitoon liittyvän haittavaikutuksen vuoksi oli yleisempää NI-hoitoa saaneilla (22 %) kuin sunitinibia (12 %) saaneilla potilailla. Myös vakavat hoitoon liittyvät haittavaikutukset (SAE) olivat yleisempiä NI-ryhmässä (30 % vs. 15 %). Lisäksi kuolemaan johtaneita hoitoon liittyviä haittavaikutuksia raportoitiin enemmän NI-ryhmässä kuin suni-tinibi-ryhmässä (1,5 % vs. 0,7 %).
CheckMate 214 -tutkimuksen perusteella ei tiedetä, mikä on ipilimumabin hoidollinen li-säarvo pelkkään nivolumabi-monoterapiaan verrattuna. Myöskään nivolumabi-ylläpitohoidon optimaalista kestoa tiedetä.
NI-hoidon potilaskohtaiset kustannukset ovat keskimäärin 182 000 euroa ja sunitinibi-hoidon kustannukset 89 000 euroa. Arvioinnissa huomioitiin ensimmäisen ja toisen hoito-linjan suorat terveydenhuollon kustannukset tukkuhinnoin ja oletettiin, että nivolumabi-ylläpitohoidon enimmäiskestolle ei aseteta aikaan perustuvaa rajoitetta. Ipilimumabin osuus ensilinjan hoidon lääkekustannuksista on 24 % (35 000 euroa / 147 000 euroa). Fimean arvion mukaan Suomessa voisi olla vuosittain noin 100 uutta NI-hoitoon soveltu-vaa potilasta.
Fimean arvion mukaan NI-hoidon inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (ICER) sunitinibi-hoitoon verrattuna on 124 000 €/QALY. Arvio perustuu oletukseen, että nivolu-mabi-ylläpitohoidon enimmäiskestolle ei aseteta aikaan perustuvaa rajoitetta. Mikäli nivo-lumabi-hoidon kokonaiskesto rajataan enintään kahteen vuoteen, on ICER Fimean arvion mukaan 52 000 €/QALY. Epävarmaa kuitenkin on, saavutetaanko rajatulla hoidon kestolla samanlaisia hoitotuloksia kuin nivolumabi-hoidolla, jonka kestoa ei ole rajattu aikaperus-teisesti.
Kustannusvaikuttavuusanalyysin tulosten perusteella NI-hoidon käyttö ei ole perusteltua ilman merkittävää alennusta sekä nivolumabin että ipilimumabin hinnassa − erityisesti, jos nivolumabi-ylläpitohoidon enimmäiskestolle ei aseteta aikaan perustuvaa rajoitetta. Alen-nusta tukevat myös seuraavat perustelut: (1) ipilimumabin hoidollista lisäarvoa NI-hoidossa ei ole osoitettu (2) nivolumabi-ylläpitohoidon optimaalista kestoa ei tiedetä ja (3) NI-hoidon elossaolohyötyyn pitkällä aikavälillä liittyy merkittävää epävarmuutta.
↧