Elranatamabi edenneen multippelin myelooman hoidossa : Uusien sairaalalääkkeiden arviointi
Lamminsalo, Marko; Kotajärvi, Jarno; Rahkonen, Atte
Tämän arvioinnin kohteena on elranatamabi, joka on tarkoitettu monoterapiana uusiutuneen ja hoitoon reagoimattoman multippelin myelooman hoitoon aikuispotilaille, jotka ovat saaneet vähintään kolmea aiempaa hoitoa, mukaan lukien immuunivasteen muuntajaa, proteasomin estäjää ja CD38-vasta-ainetta ja joilla taudin on todettu edenneen viimeisimmän hoidon aikana. Elranatamabi on bispesifinen IgG2 kappa -vasta-aine, joka on johdettu anti-BCMA ja anti-CD3 monoklonaalisista vasta-aineista. Elranatamabi aktivoi T-soluja aikaansaaden tulehdusreaktiota vahvistavien sytokiinien vapautumisen ja multippelin myelooman solujen hajoamisen.
Näyttö elranatamabin tehosta ja turvallisuudesta perustuu pääosin yhteen faasin II avoimeen yksihaaraiseen monikeskustutkimukseen (MagnetisMM-3) sekä sitä edeltäneeseen faasin I avoimeen yksihaaraiseen monikeskustutkimukseen (MagnetisMM-1). Ensisijainen lopputulosmuuttuja MagnetisMM-3-tutkimuksessa oli kokonaisvasteosuus (ORR) sokkoutetun riippumattoman arviointiryhmän (BICR) arvioimana IMWG-kriteerien mukaisesti. Toissijaiset lopputulosmuuttujat olivat ORR BICR:n arvioimana taudin luuytimen ulkopuolisen levinneisyyden mukaisesti, tutkijoiden määrittämä ORR, täydellisen hoitovasteen (CR) saaneiden potilaiden osuus, aika hoitovasteen saavuttamiseen, hoitovasteen kesto, täydellisen hoitovasteen tai sitä paremman vasteen kesto, jäännöstaudin osuus, elossaoloaika ennen taudin etenemistä (PFS), kokonaiselossaoloaika (OS), turvallisuusprofiili sekä farmakokinetiikka ja immunogeenisyys. MagnetisMM-3 tutkimuksessa elranatamabia sai 187 potilasta, joista 64 potilasta oli saanut aiemmin BCMA-kohdennettua hoitoa (kohortti B) ja 123 potilasta ei (kohortti A). Potilaiden aiemmin saamien hoitojen määrän mediaani oli 5,0. Tuloksia raportoitiin pääosin kohortin A osalta.
MagnetisMM-3-tutkimuksen ensisijainen lopputulosmuuttuja ORR BICR:n arvioimana oli kohortin A potilailla 61 %. Vasteen saavuttamisen mediaani oli 1,2 kuukautta, mutta vasteen keston mediaania ei oltu vielä saavutettu. Täydellisen tai sitä paremman hoitovasteen sai 36 % potilaista, ja sen saavuttamisen mediaani oli 6,1 kuukautta. Täydellisen tai sitä paremman vasteen saaneista ja jäännöstaudin suhteen arvioiduista potilaista (n = 29) 90 % oli jäännöstaudin osalta negatiivisia. OS:n mediaani oli 21,9 kuukautta ja PFS:n mediaani 17,2 kuukautta, kun seuranta-ajan mediaani oli 17,6 kuukautta (vaihteluväli 0,2–31,1 kk). Potilaista 56 (46 %) kuoli tutkimuksen aikana.
Terveyteen liittyvää elämänlaatua mitattiin MagnetisMM-3-tutkimuksessa EORTC QLQ-C30- ja EORTC QLQ-MY20-mittareilla sekä EQ-5D-, EORTC-QLQ-CIPN20-, PGI-S- ja PHI-C-mittareilla. Saatuja suotuisia viitteitä hoidon tehosta ja siedettävyydestä tulee kuitenkin tulkita varoen, sillä kyse on yksihaaraisesta tutkimuksesta ja useita hoitosyklejä saaneiden potilaiden joukko on hyvin pieni.
Alaryhmäanalyysin tulokset viittaisivat heikompiin vasteosuuksiin huonoennusteisissa ryhmissä, joissa oli luuston ulkopuolelle levinnyt tauti (ORR 39 % vs. 71 %), taudin vaihe III R-ISS-riskiluokituksella (26 % vs. 67 %) tai pentarefraktorinen tauti (46 % vs. 72 %). Muissa alaryhmissä vasteosuus oli samankaltainen kohortin A mediaanin kanssa. Tuloksista tehtäviä päätelmiä rajoittaa kuitenkin pienet ryhmäkoot eikä voida sanoa jonkun potilasryhmän hyötyvän elranatamabi-hoidosta muita enemmän.
Myyntiluvan haltija esitti ankkuroimattomia epäsuoria vertailuja elranatamabin ja teklistamabin sekä tavanomaisen hoidon välillä. Kaltaistetuissa epäsuorissa vertailuissa elranatamabi-hoito näyttäytyi pääsääntöisesti parempana vertailuhoitoihin nähden. Elranatamabin ja teklistamabin välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja OS:n tai CR:n suhteen. Naiiveissa vertailuissa elranatamabin ja teklistamabin välillä puolestaan ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja minkään lopputulosmuuttujan suhteen. Fimean näkemyksen mukaan epäsuorien vertailujen tuloksiin liittyy epävarmuutta niiden rajoituksista johtuen, ja tuloksia voidaan pitää korkeintaan suuntaa antavina eikä niistä voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä mahdollisen tehoeron suhteen verrattuna teklistamabiin.
Kaikilla turvallisuuspopulaation potilaista havaittiin jokin haittatapahtuma. Koko turvallisuuspopulaatiossa yleisimmät minkä tahansa asteiset haittatapahtumat olivat sytokiinioireyhtymä (64 %), anemia (53 %), neutropenia (51 %), trombosytopenia (34 %) ja leukopenia (28 %). Sytokiinioireyhtymä esiintyi pääosin ensimmäisen ja toisen annoksen yhteydessä ja oli luonteeltaan ohimenevää (keston mediaani kaksi päivää) ja haitta-asteeltaan korkeintaan kohtalaista (1.–2. vaikeusasteista). Yleisin kuolemansyy oli edennyt taustasairaus.
Myyntiluvan haltijan kustannusvaikuttavuusanalyysin perusanalyysissä elranatamabi dominoi teklistamabiin verrattuna tarkastellessa inkrementaalista kustannusvaikuttavuussuhdetta (ICER). Neljästä eri pomalidomidi-hoidosta muodostettuun nykyhoitokäytäntöjä kuvaavaan SoC-hoitokoriin verrattuna elranatamabin ICER on noin 12 000 €/QALY. Myyntiluvan haltijan herkkyysanalyyseissä tulos oli herkkä suhteelliselle annosintensiteetille ja hoidon kestolle.
Fimean perusanalyysissä, jossa oletettiin elranatamabin ja teklistamabin olevan vaikutukseltaan samankaltaisia, elranatamabi säästi kustannuksia teklistamabiin verrattuna ja SoC-hoitokoriin verrattuna ICER oli noin 52 000 €/QALY. Niissä Fimean skenaarioanalyyseissä, joissa yhtenäistettiin elranatamabin ja teklistamabin siirtyminen kahden viikon välein annosteluun sekä niiden hoidon kesto samaan lähteeseen pohjautuvaksi, elranatamabi aiheutti enemmän kustannuksia kuin teklistamabi. Muissa skenaarioissa elranatamabi-hoito oli teklistamabi-hoitoa edullisempaa. SoC-hoitokoriin verrattuna ICER vaihteli skenaarioanalyyseissä välillä 52 000–228 000 €/QALY. ICER-arvoon liittyy epävarmuutta vertailuhoitojen riskitiheyssuhteisiin, suhteelliseen annosintesiteettiin ja hoidon kestoon liittyen.
Myyntiluvan haltijan arvion mukaan Suomessa voisi olla vuosittain 15–20 arvioitavaan hoitoon soveltuvaa potilasta hoidon käyttöönoton jälkeisinä vuosina. Fimean kliininen asiantuntija pitää potilasmääräarviota uskottavana. Fimean arviointiryhmä käytti budjettilaskelmissa aiempiin arviointiraportteihin perustuvaa arviota 10–20 potilasta.
Fimea arvioi elranatamabi-hoidon potilaskohtaisten kokonaiskustannusten olevan listahinnoin noin 193 000 euroa 12 kuukauden hoidolle. Tämä on jokseenkin vastaavan suuruinen tai käytännössä annostelusta johtuen hieman pienempi kuin vastaavan kestoinen hoito teklistamabilla. 10–20 potilaan hoidon kokonaiskustannukset vuositasolla olisivat elranatamabilla noin 1,9–3,9 miljoonaa euroa.
Fimea arvioi elranatamabi-hoidon vuosittaisen budjettivaikutuksen olevan 165 000 euron lisäkustannuksesta 1,1 miljoonan euron kustannussäästöön. Tarkan summan arviointi on haastavaa johtuen hoitojen kestoon liittyvästä epävarmuudesta sekä eroavaisuuksista hoitojen annostelussa. Arvio pohjautui Fimean arvioon potilasmäärästä (10–20 potilasta) ja vuosittaisista hoitokustannuksista sekä myyntiluvan haltijan olettamaan, että elranatamabin korvaisi enimmäkseen (80 %) teklistamabia ja jonkin verran (20 %) SoC-hoitokorin mukaisia hoitoja. Fimean arviointiryhmän ja myyntiluvan haltijan esittämät arviot budjettivaikutuksesta poikkeavat toisistaan johtuen pääosin hoitojen kestoihin liittyvistä eroavaisuuksista ja epävarmuudesta.
↧